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Scheda informativa
Da sempre al vostro servizio.
C.E.R.T. Nuova vita ONLUS dal 1984
Nome
Email
Indirizzo
Luogo di nascita
Stato civile
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Situazione lavorativa attuale
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A che età hai cominciato?
Cognome
Telefono
Indirizzo 2
Data di nascita
Titolo di studio
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Da quanti anni usi droghe?
Con che cosa?
Attualmente fai uso di:
Alcool
Hashish
Marijuana
Morfina
LSD
Eroina
Anfetamine
Cocaina
Crack
Ecstasy
Psicofarmaci
Altro
Sei stato in comunità terapeutiche?
Per quanto tempo?
Sei mai stato in carcere?
Hai precedenti penali in corso?
Come sei venuto a conoscenza della Comunità C.E.R.T.?
Se sì, per quanto tempo?
Seguito dal Ser.T. di:
Se sì, quali?
Perché hai abbandonato?
Se sì, per quale motivo?
Attualmente sei:
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Altri ingressi alla Comunità C.E.R.T.?
Perché hai interrotto?
Note
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